Voraussetzungen Kostenerstattung Kinderwunschbehandlung

Die Privatversicherung muss dem Paar mit Kinderwunsch die Kosten für eine künstliche Befruchtung bestenfalls zu 100% erstatten. Die Voraussetzungen stelle ich Ihnen kurz vor.

Erstattung der Kosten vertraglich geregelt

Bei der privaten Krankenversicherung ist die Kostenerstattung nicht gesetzlich geregelt, sondern ergibt sich nur aus dem Versicherungsvertrag. Es geltend dabei die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Auch gilt das, was Sie mit der Versicherung vereinbart haben. Der Umfang kann von 100% gehen bis hin zum Ausschluss. Es kommt auf den Einzelfall an.

Ehe ist keine Voraussetzung

Im privaten Versicherungsrecht muss ein Paar nicht verheiratet sein. Das Landgericht Dortmund und das Oberlandesgericht Hamm haben das zuletzt am 11.11.2016 geurteilt, da sich die Ehe als Voraussetzung nicht aus dem Vertrag ergibt.

Verursachung der künstlichen Befruchtung ist entscheidend

Die Kostenerstattung hängt am Verursachungsprinzip. Es kommt darauf an, weshalb die Kinderwunschbehandlung durchgeführt werden muss und wer diese verursacht. Der Verursacher erhält eine Kostenerstattung. Wer die Behandlung nicht verursacht, bekommt nichts. Hierzu streiten die Versicherungen oft.

Idiopathische Sterilität ist ohne Diagnose

Es kann sein, dass sich die Verursachung der Behandlung nicht eindeutig nachweisen lässt. Trotz aller Untersuchungen wird der Grund für die Sterilität des Paares nicht erkannt. Eine Kostenerstattung in diesem Fall wird in der Rechtsprechung uneinheitlich behandelt. Bei der idiopathischen Sterilität kommt es auf den Einzelfall an.

Gesamtkosten müssen gezahlt werden

Die Krankenversicherung muss die Gesamtkosten zahlen, wenn ihr Versicherter die Behandlung verursacht. Sie muss also auch die Kosten des Partners erstatten, der nicht bei ihr versichert ist. Hier bestreiten die Versicherungen oft die Verursachung ihres Versicherten. Auch wenden Sie etwa eine Mitverursachung ein.

Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% Voraussetzung

Die private Krankenversicherung wird nur dann verpflichtet, wenn die Durchführung der künstlichen Befruchtung eine Erfolgswahrscheinlichkeit von mehr als 15% hat. Der BGH hat in seinen Urteilen die wesentlichen Merkmale genannt. Er stellt dabei auf die Statistik des Deutschen IVF-Register ab, das die Ergebnisse aller Kinderwunschbehandlungen in Deutschland auswertet.

Wichtig ist zum Beispiel das Alter der Frau und die Anzahl von Eizellen und Embryonen. Die Versicherungen halten regelmäßig den Wert des Anti-Müller-Hormons (AMH) für entscheidend. Der Einzelfall ist wesentlich für die Kostenerstattung. Auch hier ist die Beratung durch einen spezialisierten Rechtsanwalt wichtig.

Keine Grenze bei 3 Versuchen

Solange die Erfolgswahrscheinlichkeit für die Behandlung mehr als 15% beträgt, müssen die Versuche unbegrenzt bezahlt werden. Die Versicherung kann dieses grundsätzlich nicht ablehnen. Auch hier besteht oft Streit.

Behandlung plant das Paar mit dem Arzt

Welche Kinderwunschbehandlung in welchem Ausmaß durchgeführt werden soll, haben das Paar nach Beratung mit ihrem Arzt zu bestimmen. Häufiger kommt es vor, dass Krankenversicherungen ihre Kostenerstattung zum Beispiel auf die Anzahl von Eizellen begrenzen. Der Eingriff in die grundsätzliche Selbstbestimmung des Paares ist rechtswidrig.

Embryonenschutzgesetz (ESchG) ist einzuhalten

Das deutsche Embryonenschutzgesetz ist bei der IVF (In-Vitro-Fertilisation) und der ICSI (Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion) zu beachten. Wesentliche Frage ist, wie viele Eizellen weiterkultiviert werden dürfen und wie mit Embryonen zu verfahren ist. Lesen Sie dazu unter „Auslandsbehandlung“ weiter.

Kinderwunschbehandlung und Kryokonservierung

Innerhalb einer künstlichen Befruchtung bei IVF oder ICSI kann es sein, dass nicht alle Eizellen benötigt werden, die herangewachsen sind. Diese können dann eingefroren werden. Diese Methode heißt Kryokonservierung.

Diese Eizellen werden damit also vorsorglich für einen weiteren Behandlungsversuch gespeichert. Da das Kryokonservieren keine Behandlung ist, muss die Krankenversicherung für die entstehenden Kosten nicht zahlen. Die Rechtsprechung kennt auch Ausnahmen. Lassen Sie sich dazu beraten.

PKD und PID zahlt keine Krankenkasse

Die Polkörperdiagnostik (PKD) ist die genetische Untersuchung des kleinen Polkörpers, der sich am Rand jeder Eizelle befindet. Die Präimplantationsdiagnostik (PID) ist die genetische Untersuchung eines Embryos.

Durch die PKD und die PID kann nur der genetische Zustand von Eizelle und Samenzelle untersucht werden. Diese Diagnostik ist also nur ein Ausforschen als Vorbereitung für eine nachfolgende Kinderwunschbehandlung, aber keine Krankheit. Daher werden die entstehenden Kosten auch nicht von der Privatversicherung gezahlt.

Verweigerung bei gemischten Versicherungsverhältnissen

Erheblicher Beratungsbedarf besteht, wenn die Partner verschieden versichert sind, der eine gesetzlich und der andere privat oder auch beihilfeberechtigt ist. In diesem Fall kann das Paar Rechte gegen mehrere Versicherungen und Behörden geltend machen. Dadurch entstehen viele Probleme.

Etwa dürfen gesetzliche Krankenkassen und Privatversicherungen das Paar nicht auffordern, Kosten bei der anderen Versicherung geltend zu machen. Dieses ist rechtswidrig, wie der BGH am 03.03.2014 und das BSG am 03.04.2001 geurteilt haben.

Erheblicher Beratungsbedarf

Lassen Sie sich unbedingt über Ihre Rechte von einem spezialisierten Rechtsanwalt informieren, da die Behandlungskosten meist hoch sind.

Text: Rechtsanwalt Andreas Maria Wucherpfennig - Münster, Hamburg