Kinderwunsch und Kostenübernahme

Paare mit Kinderwunsch können die Kosten für eine künstliche Befruchtung oder Insemination teilweise erstattet bekommen. Wer in einer Krankenkasse versichert ist, muss dafür einige Voraussetzungen beachten. Als spezialisierter Rechtsanwalt möchte ich Ihnen diese kurz vorstellen.

Personenprinzip bei der gesetzlichen Krankenkasse

Eine Krankenkasse zahlt nur ihrem Versicherungsmitglied ein Teil der Behandlungskosten. Wie der Partner versichert ist, ist unerheblich. Er kann eventuell von seiner Krankenkasse Leistungen erhalten.

Voraussetzung ist die Ehe

Die Krankenkasse erstattet gemäß § 27a SGB V nur an Verheiratete. Das Bundessozialgericht BSG hat vor kurzem entschieden, dass diese Regelung rechtmäßig ist, weil sie das Wohl der Kinder am besten beachtet.

Ehe und lesbische Lebenspartnerschaft

Gleichgeschlechtliche Paare in einer lesbischen Lebensgemeinschaft könnten eine Erstattung ihrer Kosten von der Krankenkasse erhalten, wenn das Gesetz nicht nur von Ehepartnern sprechen würde. Lesben können nun auch heiraten und ihre Verbindung heißt Ehe. Damit kommt es zu Veränderungen. Die Urteile der Klagen müssen abgewartet werden.

Behandlungsplan künstliche Befruchtung

Vor der Behandlung muss das Paar die Behandlung bei der Krankenkasse genehmigen lassen. Dazu gibt es ein Formblatt, dass das Kinderwunschzentrum vorhält. Ohne diese Genehmigung ist eine Kostenbeteiligung dem Gesetz nach ausgeschlossen.

Künstliche Befruchtung Altersgrenze

Die Beteiligung der Krankenkasse ist an Altersgrenzen gebunden. Beide Partner müssen das 25. Lebensjahr überschritten haben und dürfen das Höchstalter nicht überschreiten. Dieses liegt bei der Frau beim 40. Lebensjahr und beim Mann beim 50. Lebensjahr. Die Altersgrenzen sind im Gesetz in § 27a SGB V geregelt. Das Bundessozialgericht (BSG) sieht diese Regelung als rechtmäßig an im Urteil vom 03.03.2009 und vom 24.05.2004.

Wenn etwa die Frau die Behandlung einen Tag nach ihrem 40. Geburtstag bei der Krankenkasse beantragt, wird sie keine Genehmigung mehr bekommen. Wer erst mit 41 oder 42 Jahren den Antrag stellt, ist zu spät. Auf die Ausschlussfrist sollte das Paar unbedingt achten.

3 Versuche werden für IVF und ICSI genehmigt

Die Anzahl der Versuche ist begrenzt. Die Krankenkasse genehmigt drei Versuche für eine IVF oder ICSI oder Insemination nach Stimulation. Nach diesen drei Versuchen sagt der Gesetzgeber besteht für die Behandlung keine Erfolgsaussicht mehr. Auf diese drei Versuche wird der Versuch nicht angerechnet, mit dem eine Schwangerschaft eingetreten ist.

Manche kommen auf die Idee, die Krankenkasse zu kündigen. Sie glauben, sie bekommen dann von der neuen Krankenkasse wieder drei Versuche bezahlt. Dieses stimmt aber nicht.

Eigenanteil Kinderwunschbehandlung

Die Krankenkasse zahlt nur 50% der Kosten. Die anderen 50% muss das Paar selber zahlen. Das Paar erhält dazu eine Rechnung vom Kinderwunschzentrum.

Extrakorporale Leistungen bei IVF und ICSI

Eine künstliche Befruchtung besteht aus drei Behandlungsteilen. Die Frau wird behandelt und der Mann wird behandelt. Der dritte Behandlungsteil sind die sogenannten extrakorporalen Leistungen. Diese sind alles das, was außerhalb des Körpers passiert. Hierunter fallen vor allem die IVF (In-Vitro-Fertilisation) und die ICSI (Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion).

Die Kosten für diese körperneutralen Leistungen kann der Mann nicht von seiner Krankenkasse erstattet bekommen. Bei manchen Versicherungsverhältissen ist das aber wesentlich. Ich halte diese Regelung für nicht richtig, weil ein Paar dadurch erhebliche Kosten nicht erstattet bekommen kann. Es wird benachteiligt.

Kinderwunschbehandlung und Kryokonservierung

Innerhalb einer künstlichen Befruchtung bei IVF oder ICSI kann es sein, daß nicht alle Eizellen benötigt werden, die herangewachsen sind. Diese können dann eingefroren werden. Diese Methode heißt Kryokonservierung.

Diese Eizellen werden damit also vorsorglich für einen weiteren Behandlungsversuch gespeichert. Da das Kryokonservieren keine Behandlung ist, muss die Krankenkasse für die entstehenden Kosten nicht zahlen. Die Rechtsprechung kennt auch Ausnahmen. Lassen Sie sich dazu beraten.

PKD und PID zahlt keine Krankenkasse

Die Polkörperdiagnostik (PKD) ist die genetische Untersuchung des kleinen Polkörpers, der sich am Rand jeder Eizelle befindet. Die Präimplantationsdiagnostik (PID) ist die genetische Untersuchung eines Embryos.

Durch die PKD und die PID kann nur der genetische Zustand von Eizelle und Samenzelle untersucht werden. Diese Diagnostik ist also nur ein Ausforschen als Vorbereitung für eine nachfolgende Kinderwunschbehandlung. Ein Ausforschen steht nicht im Leistungskatalog der Krankenkasse. Daher werden die entstehenden Kosten auch nicht gezahlt.

Mehr Leistungen der Krankenkasse über Satzung

Eine Krankenkasse kann in ihrer Satzung beschließen, ihrem Versicherungsmitglied mehr Leistungen für eine Kinderwunschbehandlung zu erbringen. Eine Satzung kann aber das höherstehende Gesetz in § 27a SGB V nicht umgehen. Die Krankenkasse darf also nicht etwa die Anzahl der Behandlungsversuche oder die Altersgrenzen verändern, weil dieses im Gesetz festgeschrieben ist.

Die Krankenkasse kann aber alles das verändern, was nicht im Gesetz geregelt ist, etwa die Höhe der Erstattung für die Kinderwunschbehandlung. Ob Sie deshalb die Krankenkasse wechseln sollten, müssen Sie genau abwägen.

Verweigerung bei gemischten Versicherungsverhältnissen

Erheblicher Beratungsbedarf besteht, wenn die Partner verschieden versichert sind, der eine gesetzlich und der andere privat oder auch beihilfeberechtigt ist. In diesem Fall kann das Paar Rechte gegen mehrere Versicherungen und Behörden geltend machen. Dadurch entstehen viele Probleme.

Etwa dürfen gesetzliche Krankenkassen und Privatversicherungen das Paar nicht auffordern, Kosten bei der anderen Versicherung geltend zu machen. Dieses ist rechtswidrig, wie der BGH am 03.03.2014 und das BSG am 03.04.2001 geurteilt haben.

Erheblicher Beratungsbedarf

Lassen Sie sich unbedingt über Ihre Rechte von einem spezialisierten Rechtsanwalt informieren, da die Behandlungskosten meist hoch sind.

Text: Rechtsanwalt Andreas Maria Wucherpfennig - Münster, Hamburg